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自上次寫(xiě)過(guò)互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療之后，筆者和不少醫(yī)療從業(yè)者聊了分級(jí)診療的基本現(xiàn)狀，也相繼參加了多場(chǎng)移動(dòng)醫(yī)療論壇。但筆者發(fā)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的模式有很多，移動(dòng)醫(yī)療玩家們也給出了不同的思路，可談?wù)撃Ｊ街皇窃跒榉旨?jí)診療畫(huà)餅，真的要實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療還要看該如何落地，甚至說(shuō)能否落地。
當(dāng)然，我們先來(lái)看一下目前備受關(guān)注的四種分級(jí)診療模式，他們之間有著怎樣的共同點(diǎn)和不同之處。
首先從被國(guó)內(nèi)不少專家津津樂(lè)道的“美國(guó)模式”來(lái)講。奧巴馬的醫(yī)改計(jì)劃幾度成為全球關(guān)注的熱點(diǎn)，即便是醫(yī)療體系高度發(fā)達(dá)的美國(guó)依然面臨一些醫(yī)療問(wèn)題。美國(guó)醫(yī)療體系中得分級(jí)診療依賴于家庭醫(yī)生制度，由家庭醫(yī)生進(jìn)行初步診治，然后將病人送到相應(yīng)地醫(yī)院，再由護(hù)士或醫(yī)生按照急診危重指數(shù)進(jìn)行進(jìn)一步的分診。也就是說(shuō)，病人會(huì)先找到家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生解決不了的疾病再分診到醫(yī)院?？七M(jìn)行治療，在很大程度上緩解了醫(yī)院的就診壓力。上篇文章已經(jīng)說(shuō)過(guò)，在數(shù)據(jù)上中國(guó)每千人擁有醫(yī)生數(shù)目并不輸于美國(guó)，這或許恰是諸多留美醫(yī)生推崇美國(guó)分級(jí)診療模式的原因之一。
接下來(lái)要說(shuō)的是“英國(guó)模式”，英國(guó)作為實(shí)踐分級(jí)診療制度最早、最嚴(yán)格的西方國(guó)家，分級(jí)診療早已成為英國(guó)福利制度中的典型代表。英國(guó)的醫(yī)療體系實(shí)行了嚴(yán)格的分級(jí)制度，大致來(lái)說(shuō)有三級(jí)，一是社區(qū)全科診所，二是綜合性全科醫(yī)院，最后才是以急救和重大疑難疾病為主要業(yè)務(wù)的教學(xué)醫(yī)院。顯然，英國(guó)的分級(jí)診療在制度上就有著很大的優(yōu)勢(shì)，可以說(shuō)分級(jí)診療只是大醫(yī)療體系的一個(gè)衍生品，除了分級(jí)診療，還包括醫(yī)藥分開(kāi)、見(jiàn)方售藥和預(yù)約看病。有人將世界衛(wèi)生組織和英國(guó)稱為中國(guó)分級(jí)診療的“三駕馬車(chē)”，其重要性可見(jiàn)一斑。
然后是國(guó)內(nèi)政府主導(dǎo)的分級(jí)診療模式。不久前發(fā)布的《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，為我國(guó)的分級(jí)診療制度列出了時(shí)間表，并提出從基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)這四個(gè)方向來(lái)構(gòu)建分級(jí)診療秩序。不過(guò)，鑒于國(guó)內(nèi)醫(yī)療體系的復(fù)雜性和大眾的就醫(yī)習(xí)慣來(lái)看，恐怕英美的分級(jí)診療制度都難以在國(guó)內(nèi)復(fù)制。目前國(guó)內(nèi)16個(gè)省市都在探索分級(jí)診療的可行性，也逐步完善了分級(jí)診療的制度機(jī)制。
最后要說(shuō)的是互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療。在互聯(lián)網(wǎng)+的大背景下，依靠互聯(lián)網(wǎng)對(duì)醫(yī)療體系進(jìn)行改革已然成為一種趨勢(shì)，對(duì)于分級(jí)診療，諸多移動(dòng)醫(yī)療企業(yè)的方案大致有以下幾種。一是微醫(yī)集團(tuán)的“微醫(yī)模式”，其本質(zhì)就是通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)來(lái)實(shí)現(xiàn)國(guó)內(nèi)已經(jīng)制定的分級(jí)診療方案，通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)生之間的協(xié)作、根據(jù)病情匹配相應(yīng)地醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，也就是分診，并且利用互聯(lián)網(wǎng)建立起醫(yī)療檔案。二是百度等在做的在線問(wèn)診模式，通過(guò)大數(shù)據(jù)分析提供智能分診服務(wù)，并根據(jù)臨床專家的特點(diǎn)，推送匹配患者。三是移動(dòng)醫(yī)療創(chuàng)業(yè)者瞄向醫(yī)生資源，試圖借助互聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)“自由行醫(yī)”，在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療體系之外建立一種互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療體系，并進(jìn)行一系列分級(jí)診療的探索。
可以看出，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家的分級(jí)診療體系提供了相應(yīng)地范本，國(guó)內(nèi)也正式喊出了實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的口號(hào)。不過(guò)，正如前文所講，國(guó)內(nèi)已有16個(gè)省市在進(jìn)行分級(jí)診療的探索，有著怎么樣的現(xiàn)狀，而互聯(lián)網(wǎng)又有著怎樣的機(jī)會(huì)。我們還要從三個(gè)典型的落地案例開(kāi)始說(shuō)起。
第一個(gè)是上海的閔行模式。2015年中，上海將建立分級(jí)診療制度作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革的重要組成部分，上海市衛(wèi)計(jì)委聯(lián)手微醫(yī)集團(tuán)構(gòu)建了一個(gè)“市、區(qū)、社區(qū)”三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享的信息共享平臺(tái)。首先社區(qū)居民可以與社區(qū)的家庭醫(yī)生簽約，而后社區(qū)醫(yī)生會(huì)對(duì)其進(jìn)行首診，并根據(jù)首診情況由社區(qū)醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)的處方、轉(zhuǎn)診以及健康管理等工作，轉(zhuǎn)診回來(lái)后仍由社區(qū)醫(yī)院進(jìn)行延續(xù)治療。
第二個(gè)是西安模式。從2005年到現(xiàn)在，以陜西為中心，覆蓋了126家協(xié)作醫(yī)院，是對(duì)縱向醫(yī)聯(lián)體的一個(gè)實(shí)踐。而在分級(jí)診療方面，西安模式的核心是團(tuán)隊(duì)醫(yī)療，然后把求醫(yī)的信息和提供醫(yī)療服務(wù)的信息進(jìn)行精準(zhǔn)匹配。舉個(gè)例子來(lái)說(shuō)，患者在某個(gè)醫(yī)生處就診后，首診醫(yī)生對(duì)病情進(jìn)行大致判斷，然后在團(tuán)隊(duì)內(nèi)為患者匹配最合適的科室和醫(yī)生。
第三個(gè)是全科醫(yī)生。1994年上海中山醫(yī)院成立了中山全科，專注于全科醫(yī)生的培訓(xùn)，據(jù)介紹在十多年來(lái)舉辦了全科醫(yī)師的培訓(xùn)班32起，培訓(xùn)近4000人。全科醫(yī)生的模式很清晰，其核心仍是社區(qū)首診、雙向分診和健康管理，但前提是提高基層全科醫(yī)生的醫(yī)療水平。從目前來(lái)看上海早已全面推進(jìn)住院醫(yī)師的規(guī)范化培養(yǎng)，在全國(guó)范圍內(nèi)也在持續(xù)推進(jìn)。
其實(shí)，三個(gè)案例雖然有些差異，但有著三個(gè)共同核心。一是和國(guó)家提出的分級(jí)診療思路相近，即基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治和上下聯(lián)動(dòng)。二是都非常看重基層醫(yī)生的作用，不過(guò)是團(tuán)隊(duì)醫(yī)療還是全科醫(yī)生，都在提升基層醫(yī)生的能力。三是當(dāng)今的醫(yī)療體系存在太多問(wèn)題，最核心的或許正是醫(yī)患之間的不信任，提高患者對(duì)社區(qū)醫(yī)生的信任，而非大病小病都跑到三甲醫(yī)院去掛號(hào)。不過(guò)在國(guó)內(nèi)的醫(yī)療政策尚未完全松口的情況下，依靠傳統(tǒng)醫(yī)療體系全面實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療無(wú)異于緣木求魚(yú)，但從三個(gè)落地案例來(lái)看，互聯(lián)網(wǎng)想要推動(dòng)分級(jí)診療，不得不解決以下幾個(gè)問(wèn)題。
1、基層醫(yī)生的專業(yè)能力如何提升?
上海通過(guò)全科醫(yī)師培訓(xùn)班在十多年內(nèi)培訓(xùn)了近4000名全科醫(yī)生，而在上海之外的其他地區(qū)，情況要更加糟糕，特別是在西部，很多基層醫(yī)生出身于赤腳醫(yī)生或是部隊(duì)醫(yī)務(wù)兵的轉(zhuǎn)正。目前來(lái)看，移動(dòng)醫(yī)療的解決辦法有三種，一是為入駐醫(yī)生提供一些培訓(xùn)機(jī)會(huì)，進(jìn)而吸引更多的醫(yī)生入駐，從實(shí)際情況來(lái)看，噱頭大于實(shí)質(zhì)。二是通過(guò)微醫(yī)等APP促進(jìn)醫(yī)生之間的協(xié)作交流，一方面完善醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的內(nèi)部溝通和學(xué)習(xí)機(jī)制，比如微醫(yī)為每個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)設(shè)置一個(gè)團(tuán)隊(duì)助理;一方面加強(qiáng)不同醫(yī)療團(tuán)隊(duì)之間的協(xié)作，尤其在分診上將病癥和醫(yī)療團(tuán)隊(duì)進(jìn)行精準(zhǔn)匹配。三是遠(yuǎn)程醫(yī)療，即由移動(dòng)醫(yī)療APP讓醫(yī)生獲得更多的求助機(jī)會(huì)，進(jìn)而提高基層醫(yī)生的分診能力。很多移動(dòng)醫(yī)療公司熱衷于此，事實(shí)也證明這是一種有效的方式。對(duì)于移動(dòng)醫(yī)療來(lái)說(shuō)，醫(yī)生資源將成為未來(lái)淘汰賽的關(guān)鍵。
2、互聯(lián)網(wǎng)如何制定分診標(biāo)準(zhǔn)?
即便是在互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療上走的最遠(yuǎn)的微醫(yī)集團(tuán)，在分診標(biāo)準(zhǔn)上仍依賴于首診醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，然后進(jìn)行相應(yīng)匹配。盡管微醫(yī)集團(tuán)在線分診的團(tuán)隊(duì)助理已經(jīng)過(guò)了8500人了，在精確分診上也頗有建樹(shù)，仍舊面臨缺乏分診標(biāo)準(zhǔn)的短板。在國(guó)外成熟的分級(jí)診療制度里，澳洲制定了分診量表ATS，加拿大有檢傷及急迫度量表CTAS，美國(guó)也有急診危重指數(shù)ESI。雖然國(guó)內(nèi)也有相應(yīng)的急診分診標(biāo)準(zhǔn)，似乎并不適用于互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療，不管是微醫(yī)還是其他移動(dòng)醫(yī)療企業(yè)，必須早日形成更規(guī)范的分診標(biāo)準(zhǔn)，而非單單依靠經(jīng)驗(yàn)。
3、如何提高患者和基層醫(yī)生的信任度?
很多人之所以選擇三級(jí)醫(yī)院作為看病的首選，根本原因就是對(duì)基層醫(yī)生的不信任，特別是在基層醫(yī)生誤診率居高不下的情況下，除了提高基層醫(yī)生的醫(yī)療水平，并借助互聯(lián)網(wǎng)降低誤診率，提高醫(yī)患信任刻不容緩。移動(dòng)醫(yī)療的做法是推行責(zé)任醫(yī)生制度，類(lèi)似于閔行模式里的簽約社區(qū)醫(yī)生。確實(shí)，通過(guò)移動(dòng)醫(yī)療APP為責(zé)任醫(yī)生提供專家團(tuán)隊(duì)的支撐，并提供醫(yī)療資源和轉(zhuǎn)診會(huì)診的綠色通道，在一定程度上有利于責(zé)任醫(yī)生的推行。不過(guò)移動(dòng)醫(yī)療應(yīng)盡快將健康管理和醫(yī)療保險(xiǎn)連接在老百姓和責(zé)任醫(yī)生團(tuán)隊(duì)之間，以解決責(zé)任醫(yī)生的收入問(wèn)題和彼此的不信任。
4、怎樣提高社區(qū)醫(yī)院的能力?
雖然有些激進(jìn)的移動(dòng)醫(yī)療公司提出了去醫(yī)院化，但微醫(yī)、百度、阿里等移動(dòng)醫(yī)療玩家并未和社區(qū)醫(yī)院刀戈相見(jiàn)，反而把社區(qū)醫(yī)院作為互聯(lián)網(wǎng)分級(jí)診療的一個(gè)重要部分，其面臨的問(wèn)題就是應(yīng)如何提高社區(qū)醫(yī)院的能力。觀察來(lái)看有兩種可行方式，一是建立遠(yuǎn)程診斷系統(tǒng)，以解決社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備欠缺的問(wèn)題，目前遠(yuǎn)程心電圖等已經(jīng)初步走入市場(chǎng)，移動(dòng)醫(yī)療體系不可或缺。二是獲取縣級(jí)醫(yī)療資源，國(guó)家分級(jí)診療的目標(biāo)是縣級(jí)醫(yī)院能夠解決90%的病癥，再加上國(guó)內(nèi)上級(jí)醫(yī)院托管下級(jí)的改革，加強(qiáng)和縣級(jí)醫(yī)院的合作并非庸人自擾。
不管怎樣，社區(qū)醫(yī)院和基層醫(yī)生都是分級(jí)診療的瓶頸所在，對(duì)于所有推動(dòng)分級(jí)診療的移動(dòng)醫(yī)療公司和相關(guān)部門(mén)而言，單純的聊模式而非在基層醫(yī)療資源上下工夫，分級(jí)診療的落地不過(guò)是紙上談兵罷了。
Alter，互聯(lián)網(wǎng)觀察者，長(zhǎng)期致力于對(duì)智能硬件、O2O、手機(jī)等行業(yè)的觀察研究。微信公眾號(hào)：spnews
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